Ингибиторы протонной помпы инструкция

Изжога и кислая отрыжка — неприятные ощущения, которые могут быть связаны с повышенной кислотностью желудочного сока. Нередко они мешают планам, застав человека во время обеденного перерыва на работе или в кафе с друзьями. Пытаясь бороться с ними, он может использовать средства, которые дают только кратковременное облегчение¹.

Ингибиторы протонной помпы — современный класс препаратов, которые помогают контролировать кислотообразование, а не просто временно облегчать симптомы. О том, как они работают и при каких заболеваниях применяются, читайте в нашем материале.

Характеристика ингибиторов протонной помпы

При гиперацидных состояниях (повышенной кислотности) образуется больше соляной кислоты, чем необходимо. Подобная проблема возникает при эндокринных патологиях и расстройствах пищеварения, например гастроэзофагеальном рефлюксе, язве двенадцатиперстной кишки и желудка².

Здесь пригодятся лекарственные средства, понижающие уровень соляной кислоты, — ингибиторы протонной помпы (ИПП)².

Фокус на кислотообразование

Соляная кислота необходима для нормального пищеварения: она помогает расщеплять белки, регулирует работу пищеварительного тракта, обладает антибактериальным действием.

Наряду с этими эффектами, она несет определенную опасность для желудка, так как создает агрессивную кислую среду и может повреждать его стенку. Чтобы защищаться, орган вырабатывает разные химические соединения: белки, входящие в состав слизи, простагландины и бикарбонаты³.

Когда защитный барьер стенки ослабевает, особенно важно поддерживать оптимальный уровень соляной кислоты.

Препараты ИПП контролируют кислотообразование и предотвращают повреждение слизистой оболочки. В таких условиях стенке органа легче восстановиться, если она раздражена или воспалена⁴.

Как действуют ИПП

Источник соляной кислоты — клетки желудка. Они используют фермент — протонную помпу, который переносит ионы через клетку, помогая образовывать молекулу HCl.

Препараты блокируют действие фермента. В результате образование (по-научному — секреция) соляной кислоты снижается.

Лекарства подавляют разные типы секреции⁵:

• базальную (дневную и ночную): когда мы не едим, соляная кислота все равно вырабатывается в небольших количествах;
• стимулированную: в ответ на вид, вкус и запах пищи кислоты образуется больше.

Когда назначают ИПП

ГЭРБ

Два органа — желудок и пищевод — разделяет мышечное кольцо, которое называют нижним пищеводным сфинктером (НПС). Сфинктер расслабляется, чтобы пропустить пищу, и сокращается³.

При некоторых состояниях тонус НПС снижается, и он начинает расслабляться, когда в этом нет необходимости. Желудочное содержимое может забрасываться обратно в пищевод — возникает гастроэзофагеальный рефлюкс⁶. Он лежит в основе заболевания с таким же названием — гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Ингибитор протонной помпы помогает избавиться от проявлений рефлюкса⁷:

• изжоги — ощущения жжения или жгучей боли за грудиной или в верхней части живота;
• кислой отрыжки.

При ГЭРБ нередко нарушаются защитные свойства слизистой оболочки пищевода. Контактируя с желудочным соком, она повреждается и воспаляется. ИПП принимают, чтобы снизить выработку соляной кислоты — так слизистой легче восстановиться.

Другое клиническое показание — назначение в качестве поддерживающей терапии, когда важно избежать рецидива болезни и возобновления симптомов⁷.

Язвенная болезнь

Язва — это дефект, который образуется в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки из-за повреждения соляной кислотой.

В норме слизистая оболочка защищается, вырабатывая слизь, простагландины, бикарбонаты. При некоторых состояниях выработка этих веществ снижается, а сама стенка хуже регенерирует и снабжается кровью.

Также на нее могут действовать агрессивные факторы — бактерия Helicobacter pylori и прием некоторых лекарств, например нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Все это создает условия для развития язвенной болезни, которая проявляется болью в верхней части живота, отрыжкой кислым, тошнотой и запорами.

Препараты ИПП борются с этими симптомами и ускоряют заживление язвенного дефекта^4,6.

Гипергастринемия

Еще одно клиническое показание к приему ИПП — синдром Золлингера — Эллисона. При нем в поджелудочной железе или тонкой кишке образуется опухоль — гастринома, которая выбрасывает в кровь гормон — гастрин. Под его действием желудок образует больше соляной кислоты. Чаще всего это проявляются болью в верхней части живота, диареей и изжогой. Ингибиторы протонной помпы борются с неприятными ощущениями, поддерживая оптимальный уровень соляной кислоты⁸.

Эрадикация хеликобактерной инфекции

Helicobacter pylori — бактерия, которую связывают с развитием нескольких заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе гастрита и язвы. Она выделяет факторы, которые запускают воспаление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки⁷.

Эрадикация — это медикаментозная терапия, которая направлена на уничтожение H. pylori. Чаще всего назначают антибиотики вместе с препаратами ИПП: первые подавляют жизнедеятельность микроорганизма, вторые понижают кислотность среды, чтобы бактерии было труднее выжить⁹.

Как выбрать ингибитор протонной помпы

Современный ингибитор протонной помпы соответствует таким характеристикам:

• обладает активным действием, блокируя выработку соляной кислоты;
• имеет пролонгированный срок действия по сравнению с антацидами;
• выпускается в удобной для приема форме.

Таким характеристикам соответствует препарат ОМЕЗ^® 10 мг (действующее вещество — омепразол). Он показан при симптомах диспепсии, связанной с повышенной кислотностью желудочного сока, в том числе при симптомах ГЭРБ — изжоге и кислой отрыжке.

Форма выпуска ОМЕЗ^® 10 мг — кишечнорастворимые капсулы. Рекомендуемая доза препарата — 20 мг (2 капсулы) в сутки. Их принимают за 30 минут до еды, предпочтительно утром. Разжевывать капсулы не нужно — их глотают, запивая достаточным количеством воды¹⁰.

У ОМЕЗ^® 10 мг самая маленькая капсула среди омепразолов¹¹ и он содержит супердезинтегрант (карбоксиметилкрахмал натрия).

Самыми распространенными болезнями пищеварительной системы считаются кислотозависимые заболевания – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, синдром Золлингера-Эллисона, функциональная диспепсия¹.

Все эти недуги сопровождаются повышенным образованием кислоты в желудке, что приводит к повреждению слизистой оболочки, появлению на ней эрозий и язв. При лечении кислотозависимых болезней необходимо сократить производство соляной кислоты. Эту задачу помогают решать ингибиторы протонной помпы, чье появление стало настоящим прорывом в фармацевтической отрасли¹.

Что такое ингибиторы протонной помпы простыми словами

Протонной помпой называют фермент, который в большом количестве содержится в слизистой оболочке желудка и участвует в синтезе соляной кислоты. Ингибиторы протонной помпы подавляют активность этого фермента. В результате снижается производство соляной кислоты и уменьшается ее раздражающее действие на ЖКТ².

ИПП выпускаются в виде таблеток, капсул и порошка для приготовления инъекционного раствора. Инъекционный способ введения используют редко, когда пациент не может принимать таблетки.

В настоящее время в России зарегистрированы 6 ингибиторов протонной помпы – омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол, декспансопразол. Они относятся к 3 разным поколениям и отличаются друг от друга продолжительностью действия, биодоступностью, способностью избирательно подавлять активность протонной помпы.

Важно! Любые лекарственные препараты обладают побочными эффектами и противопоказаниями. Наш материал является обзорным и не служит руководством к действию.

Список ингибиторов протонной помпы по поколениям

ИПП 1 поколения

Самый известный представитель этой группы — омепразол — до сих пор представлен на рынке. Он показан при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), рефлюкс-эзофагита и других заболеваний.

Средство помогает снижать кислотность желудочного сока и подавлять активность бактерии Helicobacter pylori, а при совместном приеме с антибиотиками способствует наступлению ремиссии у пациентов с язвенной болезнью желудка.

Противопоказания к применению: беременность, лактация, индивидуальная непереносимость, тяжелые заболевания печени.

ИПП 2 поколения

К этой группе относится лансопразол. Он проникает в клетки желудка, накапливается в них и помогает снижать избыточную выработку соляной кислоты.

Препараты на основе лансопразола не влияют на моторику желудочно-кишечного тракта, оказывают защитное действие на слизистую оболочку желудка и помогают ускорять заживление язв в желудке и 12-перстной кишке. Вещество способствует образованию антител к Helicobacter pylori и повышает антихеликобактерную активность других препаратов.

Противопоказания: 1 триместр беременности, возраст до 18 лет, индивидуальная непереносимость.

Картинка с сайта: www.kp.ru

ИПП 3 поколения

Эта группа объединяет несколько ингибиторов протонной помпы — пантопразол, рабепразол, декслансопразол и эзомепразол.

• Рабепразол способен тормозить производство соляной кислоты, усиливать секрецию белка муцина и благодаря этому восстанавливать естественный защитный барьер пищевода и желудка.
• Пантопразол также снижает активность протонной помпы, при этом он практически не взаимодействует с другими лекарственными средствами. Некоторые препараты пантопразола разрешены к применению во время беременности при условии, что польза для матери превышает возможный риск для плода.
• Декслансопразол выпускается в виде кишечнорастворимых капсул. Оболочка капсул растворяется постепенно, в зависимости от уровня рН в тонком кишечнике.

Как выбрать ингибиторы протонной помпы

Ингибиторы протонной помпы должен выбирать врач, обычно этим занимается терапевт или гастроэнтеролог. На выбор будут влиять такие факторы как возраст пациента, вид кислотозависимого заболевания, наличие других сопутствующих заболеваний. Обязательно учитывается, какие еще препараты принимает пациент, поскольку ИПП могут изменять активность некоторых лекарственных средств³.

Картинка с сайта: www.kp.ru

Популярные вопросы и ответы

На популярные вопросы об ингибиторах протонной помпы отвечает Татьяна Ходанович, генеральный директор образовательной платформы для фармацевтов и провизоров.

Источники:

1. Русский медицинский журнал. №10 от 30.05.2017. В. А. Ахмедов, В. А. Ноздряков «Современный взгляд на безопасность длительной терапии ингибиторами протонной помпы. Обзор литературы». https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Sovremennye_vzglyady_na_bezopasnosty_dlitelynoy_terapii_ingibitorami_protonnoy_pompy_Obzor_literatury/
2. Видаль. Справочник лекарственных средств. Обзор препаратов. Ингибиторы протонной помпы. https://www.vidal.ru/vracham/gastroenterologiya/preparaty/ingibitory-protonnoy-pompy-obzor-gruppy-preparatov

Содержание

Действующее вещество

ATX

Фармакологическая группа

Лекарственная форма

Состав

Описание лекарственной формы

Фармакокинетика

Фармакодинамика

Показания

Противопоказания

Применение при беременности и кормлении грудью

Способ применения и дозы

Побочные действия

Взаимодействие

Передозировка

Особые указания

Форма выпуска

Условия отпуска из аптек

Условия хранения

Срок годности

Производитель

Описание проверено

• Комкова Людмила Александровна
  (Провизор)
  
  Опыт работы: более 12 лет

Введение

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — лекарственные средства, которые блокируют H⁺-K⁺-АТФазу (протонный насос) на апикальной мембране париетальных клеток слизистой оболочки желудка, благодаря чему удается ингибировать образование соляной кислоты и, следовательно, ее секрецию. Все ИПП — родственники, представляющие одну фармакологическую группу, а вот близкие или дальние — предмет для дискуссии. ИПП по соотношению эффективности и безопасности являются лидерами в фармакологии и практической медицине. Если считать по международному непатентованному наименованию, то в Российской Федерации зарегистрировано 6 ИПП: омепразол, эзомепразол, пантопразол, лансопразол, декслансопразол, рабепразол. В клинической практике врачи и пациенты чаще имеют дело с торговыми наименованиями, которых намного больше.

Особенности ИПП

Лидером по количеству зарегистрированных торговых наименований является, конечно, первый ИПП — омепразол. В мире он начал применяться в 1988 г., а в России — в начале 90-х. Именно омепразол благодаря своему появлению на фармацевтическом рынке и доступной цене изменил всю ситуацию с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в Росcии. До его появления лучшим средством лечения язвенной болезни считался хороший хирург. Молодым врачам может показаться невероятным, но до появления омепразола в СССР, а затем в России язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки эффективно лечили атропином в каплях. В 2022 г. практическому применению омепразола в России исполнится 30 лет.

Омепразол и эзомепразол иногда в сознании практикующего врача разнесены друг от друга достаточно далеко. На самом деле их можно назвать очень близкими родственниками. Основой омепразола и эзомепразола служит одна молекула. Омепразол — смесь (рацемат) левых и правых оптических изомеров, тогда как эзомепразол является S (левым)-изомером омепразола. S- и R-изомеры омепразола обладают сходной фармакодинамической активностью, часть S-изомера in vivo превращается в R-изомер [1]. При внимательном прочтении инструкции по применению ззомепразола можно встретить множество отсылок именно к омепразолу [1]. Ситуация с лансопразолом и декслансопразолом напоминает описанную выше с омепразолом и эзомепразолом, только здесь преимущество отдано правым изомерам при создании декслансопразола (лат.: dexter — «правый»). Пантопразол, согласно данным
J. Kirchheimer et al. [2], имел самый низкий потенциал кислотосупрессии среди ИПП, а рабепразол — наиболее высокий. Другой отличительной особенностью рабепразола является преимущественно неферментативный метаболизм, минимальная способность вступать в межлекарственные взаимодействия и, как следствие, минимальная возможность развития побочных эффектов [3], а также эзофагопротекторный потенциал.

Побочные эффекты ИПП

При проведении опроса среди членов Российской гастроэнтерологической ассоциации было установлено, что наиболее часто врачи назначают следующие ИПП: Омез^®, Нексиум^®, Нольпаза^®, Разо^®, Париет®. Предпочтения разделились примерно по 20%, но следует учесть, что Разо^® и Париет® — это рабепразол. Почему именно рабепразолу были отданы предпочтения врачей? Рассмотрим возможные побочные эффекты указанных препаратов, которые отражены в инструкции по медицинскому применению (ИМП) (табл. 1) [1, 4–7].

Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), такие как боль в животе, диарея, метеоризм, запор, сухость во рту, отмечены в ИМП всех обсуждаемых ИПП (см. табл. 1). Но есть и отличия: например, стоматит и кандидоз ЖКТ указаны среди побочных эффектов препаратов Нексиум^® и Омез^®, а микроскопический колит — побочный эффект препаратов Нольпаза® и Нексиум®.

Применение Разо и Париета не вызывает нарушения зрения, которое отмечено в инструкциях препаратов Нольпаза^®, Нексиум^® и Омез^® (см. табл. 1). Именно из-за возникающей нечеткости зрения, а также из-за головокружения при приеме ряда ИПП пациентам следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами, занятиях потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Говоря о более редких побочных эффектах ИПП, следует отметить психические нарушения. За более чем 30-летнюю практику я дважды сталкивался с возникновением галлюцинаций на фоне приема ингибиторов секреции соляной кислоты. Описание развития психических нарушений при приеме ИПП (омепразол, пантопразол) встречается в литературе [8, 9]. Опасность их кроется именно в их редкости при общей безопасности ИПП. При приеме рабепразола нарушений писхики не описано (среди побочных эффектов в инструкциях по применению указанных препаратов не отмечена ни депрессия, ни бессонница, ни агрессивное поведение, ни галлюцинации). Также к редким побочным эффектам ИПП относится бронхоспазм, который, согласно ИМП, возникает при приеме препаратов Омез^® и Нексиум^® и не отмечен в ИМП препаратов Нольпаза^®, Разо^® и Париет® (см. табл. 1).

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Известно, что применение препарата Нольпаза^® (см. табл. 1) может вызывать подострую кожную красную волчанку (ПККВ). В ИМП отмечено, что в случае возникновения очагов поражения кожи, особенно на участках, подвергшихся воздействию солнечных лучей, а также при наличии артралгии, пациент должен незамедлительно обратиться за медицинской помощью. ПККВ вследствие предшествующей терапии ИПП может увеличить риск развития ПККВ при последующей терапии другими ИПП. Упоминаний о возникновении ПККВ при применении препаратов Омез^®, Нексиум^®, Разо^® и Париет® в инструкциях указанных препаратов нет. Но возможность появления алопеции и фотосенсибилизации зафиксирована у препаратов Нексиум^® и Омез^® [1].

Для большинства ИПП беременность и лактация являются противопоказаниями для применения (см. табл. 1), однако в ИМП препарата Омез^® указано, что результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют об отсутствии клинически значимого негативного влияния омепразола на беременность и состояние здоровья плода или новорож­денного. Омепразол проникает в материнское молоко, однако при применении препарата в терапевтических дозах негативного влияния на ребенка не ожидается.

Из ИПП, применяемых при почечной, печеночной недостаточности и у пожилых пациентов наибольшую безопасность продемонстрировал рабепразол (табл. 2). Так, в ИМП препаратов Разо^® и Париет® отмечено, что пациенты с хроническим компенсированным циррозом печени хорошо переносят рабепразол в дозе даже 20 мг 1 р/сут, хотя терапевтическая доза рабепразола составляет 10 мг/сут (самая низкая терапевтическая доза из всех ИПП).

Картинка с сайта: www.rmj.ru

Минимум побочных эффектов при использовании рабепразола обусловлен его фармакокинетическими особенностями. Рабепразол метаболизируется двумя путями: значительная часть принятой дозы рабепразола метаболизируется системно неферментативным путем с образованием тиоэфирных производных, а меньшая часть дозы подвергается метаболизму в печени посредством цитохрома Р450 (cytochrome P450, CYP) с образованием сульфонового и десметилового производных [3]. Например, при приеме эзомепразола рекомендуется контролировать международное нормализованное отношение (МНО) в начале и по окончании совместного применения эзомепразола и варфарина или других производных кумарина. Рабепразол, согласно результатам исследований с участием здоровых добровольцев, не вступает в фармакокинетические и клинически значимые взаимодействия с лекарственными веществами, которые метаболизируются системой CYР (варфарин, фенитоин, теофиллин и диазепам) [1].

Потенциал кислотосупрессии ИПП

J. Kirchheimer et al. [2] проанализировали данные 57 исследований и установили, что на основании результатов 24-часового изменения внутрижелудочного pH ИПП располагались в следующем порядке по возрастанию кислотосупрессии: пантопразол, лансопразол, омепразол, эзомепразол и рабепразол. Имея максимальный потенциал кислотосупрессии, чем достигается снижение фактора агрессии, рабепразол может усиливать факторы защиты при кислотозависимых заболеваниях. В доклинических исследованиях рабепразола, омепразола и лансопразола было показано, что только рабепразол усиливает выработку муцина. Рабепразол показал одинаковое позитивное действие на факторы защиты и у животных, и у человека. У 21 здорового добровольца в двойном слепом исследовании изучено влияние рабепразола на содержание муцина, слизи в желудочном соке и на вязкость желудочного сока. Содержание слизи при введении рабепразола достоверно увеличивалось как при стимулированном пентагастрином введении (3,36±0,39 против 1,50±0,32 мг/мл, p<0,001), так и при базальном состоянии (3,31±0,38 против 2,28±0,36 мг/мл, p<0,01). Содержание муцина при приеме рабепразола было в 2,6 раза выше (0,96±0,08 против 0,36±0,06 мг/мл, p<0,0001) при стимуляции и на 41% (0,82±0,09 против 0,58±0,09 мг/мл, p<0,05) выше в базальных условиях. Вязкость желудочного сока при введении рабепразола также была достоверно выше как в стимулированных (p<0,01), так и в базальных (p<0,05) условиях [10]. После введения рабепразола достоверно увеличивалась и концентрация пищеводного муцина [11]. Усиление секреции пищеводного муцина, основного защитного компонента пищеводного преэпителиального барьера, при введении рабепразола может трансформироваться в эзофагопротекторный потенциал у пациентов с рефлюкс-эзофагитом.

Эрадикация Helicobacter pylori

Показания и дозировки

Интересным в ИМП обсуждаемых ИПП представляется показание к эрадикации Helicobacter pylori (H. pylori)  см. табл. 2). Самой радикальной в этом случае выглядит ИМП препарата Нольпаза^®, а самыми консервативными — ИМП препаратов Нексиум^® и Париет®. В работе A. Petrillo et al. [12] указано, что эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что связанный с H. pylori атрофический гастрит может быть защитным фактором в отношении пищевода Барретта и, следовательно, узловых аденокарцином и аденокарцином пищевода. С учетом этих данных позиция препаратов Нексиум^® и Париет® выглядит более предпочтительной. В данной работе отмечено, что заболеваемость дистальными опухолями желудка, связанными с питанием и H. pylori, снизилась, а частота рака гастро­эзофагеального соединения и пищевода стремительно увеличивается [9]. И здесь уместно сказать о том, что в большинстве ИМП обсуждаемых препаратов отсутствует такое показание к эрадикации, как инфицированность H. pylori. Среди показаний к эрадикации H. pylori представлены или только язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, или язвенная болезнь желудка и хронический гастрит, который, в отличие от функциональной диспепсии, может быть диагностирован лишь при гистологическом исследовании биоптата. Очень актуальным в этой части представляется ИМП препарата Нексиум^®, в которой имеются отдельные указания для эрадикации H. pylori при язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (лечение язвы двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с H. pylori и профилактика рецидивов пептической язвы, ассоциированной с H. pylori). Дозы ИПП, применяемых для эрадикации H. pylori, и длительность самой эрадикационной терапии, указанные в ИМП обсуждаемых препаратов, представлены в таблице 2.

Практически ни одна из ИМП не укладывается в привычную для сознания врача схему эрадикационной терапии, либо длительность терапии кажется не такой, о которой обычно говорят на лекциях (для препаратов Нексиум^® и Париет® указанная продолжительность терапии ограничена одной неделей), либо комбинация антибиотиков исключает квадротерапию. Так, Нексиум^® однозначно рекомендуется комбинировать только с кларитромицином и амоксициллином [1]. Рекомендации по сочетанию ИПП с антибиотиками обоснованы тем, что у пациентов, получавших лечение метронидазолом в комбинации с другими антибиотиками, наблюдались случаи развития печеночной недостаточности, потребовавшей проведения трансплантации печени. При назначении метронидазола следует тщательно взвешивать показания для длительного приема данного лекарственного средства и при отсутствии строгих показаний избегать его длительного применения. При приеме тетрациклина, который тоже может входить в схемы эрадикационной терапии, со стороны пищеварительной системы, кроме рвоты, диареи, тошноты, эзофагита и гастрита, возможно развитие изъязвлений желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатотоксическое действие, панкреатит, энтероколит.

Юридические аспекты

На сегодня понятно, что взаимодействие H. pylori с организмом человека сложное, в некоторой степени индивидуальное и до конца не изученное. Врач должен знать, что колонизация H. pylori снижает риск заболеваний пищевода (в том числе злокачественных) [12–14], бронхиальной астмы и атопии, а также, возможно, ожирения и сахарного диабета, и учитывать это при назначении лечения [15].

Что же делать практикующему врачу в ситуации разноречивых клинических рекомендаций? Нередко утверждается, что эрадикация H. pylori показана всем, у кого она обнаружена, при этом в качестве основания приводятся различные протоколы, стандарты и клинические рекомендации. Для того чтобы врач не оказался в сложной юридической ситуации, ему очень важно знать основные положения Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 18 декабря 2018 г. Президентом РФ подписан закон № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций». Применение клинических рекомендаций в нашей стране стало регулироваться не просто приказом Минздрава России, а дополненным Федеральным законом № 323, в статье 37 которого предусмотрено, что клинические рекомендации необходимо утвердить установленным порядком до 31 декабря 2021 г. Ранее утвержденные клинические рекомендации (протоколы лечения) применяются до их пересмотра в соответствии с Федеральным законом от 25 декабря 2018 г. № 489 лишь до 31 декабря 2021 г. С 1 января 2022 г. будут действовать только те клинические рекомендации, что размещены на официальном сайте Минздрава России. При этом по каждому заболеванию, состоянию (группе заболеваний, состояний) для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено соответственно не более одной клинической рекомендации. Для язвенной болезни клинические рекомендации существуют с 2019 г. В них безальтернативным основанием для эрадикации H. pylori признается язвенная болезнь после хирургического лечения (уровень убедительности рекомендаций А, уровень достоверности доказательств 1) [16].

Клинические рекомендации

Мы уже обсудили выше, какой рекомендацией будут пользоваться все врачи при эрадикации H. pylori. Следующей клинической рекомендацией воспользуются не все, но большинство врачей: всем пациентам с язвенной болезнью с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori с целью профилактики последующих рецидивов язвенной болезни рекомендуется проведение эрадикационной терапии (уровень убедительности рекомендаций B, уровень достоверности доказательств 2) [16].

Рекомендацией о проведении эрадикационной терапии с целью профилактики язвенной болезни и ее обострений всем лицам с наличием инфекции H. pylori при отсутствии противопоказаний воспользуется, вероятно, меньшинство осведомленных врачей (уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 5) [16], т. е. части пациентов реализация данной рекомендации, как уже написано выше, может принести больше вреда, чем пользы, тем более с учетом новых данных [12]. Но для ряда пациентов, имеющих отягощенную наследственность, данная рекомендация может оказаться целесообразной, хотя в утвержденных Минздравом России рекомендациях по раку желудка в разделе «Профилактика рака желудка» не содержится указаний об эрадикационной терапии всем инфицированным H. pylori пациентам. Заключительным ограничением исследования [14] является отсутствие данных о взаимосвязи между инфекцией H. pylori, заболеваемостью раком желудка и смертностью. При этом снижение влияния курения и диеты с высоким содержанием соли на заболеваемость раком желудка, особенно среди мужчин и жителей Восточной Азии, может быть оптимальным вариантом первичной профилактики [12–14].

Заключение

В настоящей лекции много внимания уделено информации, содержащейся в инструкциях по применению лекарственных препаратов. На самом же деле Федеральным законом № 323 предусмотрено, что стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармако-терапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. Если опираться на ИМП лекарственного препарата, то можно убедиться, что наиболее безопасным ИПП, особенно для пожилых пациентов, пациентов с печеночной недостаточностью и при вынужденной полипрагмазии, к которой относится и эрадикационная терапия H. pylori, является в силу неферментативного метаболизма рабепразол.

Сведения об авторе:

Плюснин Сергей Вениаминович — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, заведующий кафедрой терапии Ночу Дпо «Медицинский Стоматологический Институт»; 127253, Россия, г. Москва, ул. Псковская, д. 9, к. 1; ORCID iD 0000-0002-4885-8976.

Контактная информация: Плюснин Сергей Вениаминович, e-mail: plsv@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. 

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 07.07.2021.

Поступила после рецензирования 30.07.2021.

Принята в печать 24.08.2021.

About the author:

Sergey V. Plyusnin — Dr. Sc. (Med.), Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Therapy, Non-State Educational Private Institution Of Additional Professional Education «Medical Dental Institute»; 9/1,  Pskovskaya str., Moscow, 127253, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-4885-8976.

Contact information: Sergey V. Plyusnin, e-mail: plsv@mail.ru.

Financial Disclosure: the author has not a financial or property interest in any material or method mentioned. 

There is no conflict of interests.

Received 07.07.2021.

Revised 30.07.2021.

Accepted 24.08.2021.