Фдэ 5 инструкция по применению

Джент — инструкция по применению

Синонимы, аналоги

Статьи

Регистрационный номер:

ЛП-005732

Торговое наименование:

Джент^®

Международное непатентованное наименование:

силденафил

Лекарственная форма:

спрей для приема внутрь дозированный
Состав на 1 дозу

Действующее вещество: силденафила цитрат 17,559 мг (в пересчете на силденафил 12,5 мг).
Вспомогательные вещества: пропиленгликоль 92,625 мг, спирт 96 % 23,400 мг, макрогол-400 (полиэтиленгликоль 400) 9,360 мг, вода очищенная 7,513 мг, хлористоводородная кислота концентрированная 2,783 мг, лимона масло 1,310 мг, сукралоза 1,200 мг, сахарин 0,187 мг, ментол рацемический 0,047 мг, натрия цикламат 0,016 мг.

Описание

Прозрачная жидкость желтоватого или зеленовато-желтого цвета с характерным запахом.

Фармакотерапевтическая группа

Эректильной дисфункции средство лечения – ФДЭ5-ингибитор.

Код АТХ

G04BE03

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Силденафил – селективный ингибитор циклогуанозинмонофосфат (цГМФ)- специфической фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5).
Механизм действия

Реализация физиологического механизма эрекции связана с высвобождением оксида азота (NO) в кавернозном теле во время сексуальной стимуляции. Это, в свою очередь, приводит к увеличению уровня цГМФ, последующему расслаблению гладкомышечной ткани кавернозного тела и увеличению притока крови.
Силденафил не оказывает прямого расслабляющего действия на изолированное кавернозное тело человека, но усиливает эффект оксида азота (NO) посредством ингибирования ФДЭ5, которая ответственна за распад цГМФ.
Силденафил селективен в отношении ФДЭ5 in vitro, его активность в отношении ФДЭ5 превосходит активность в отношении других известных изоферментов фосфодиэстеразы: ФДЭ6 – в 10 раз; ФДЭ1 – более чем в 80 раз; ФДЭ2, ФДЭ4, ФДЭ7-ФДЭ11 – более чем в 700 раз. Силденафил в 4000 раз более селективен в отношении ФДЭ5 по сравнению с ФДЭЗ, что имеет важнейшее значение, поскольку ФДЭЗ является одним из ключевых ферментов регуляции сократимости миокарда.
Обязательным условием эффективности силденафила является сексуальная стимуляция.

Фармакокинетика

Фармакокинетика силденафила в рекомендуемом диапазоне доз носит линейный характер.
Всасывание

После приема внутрь силденафил быстро всасывается. Абсолютная биодоступность в среднем составляет около 40 % (от 25 % до 63 %). In vitro силденафил в концентрации около 1,7 нг/мл (3,5 нМ) подавляет активность ФДЭ5 человека на 50 %. После однократного приема силеднафила в дозе 100 мг средняя максимальная концентрация свободного силденафила в плазме крови (С_max) мужчин составляет около 18 нг/мл (38 нМ). С_max при приеме силденафила внутрь натощак достигается в среднем в течение 60 мин (от 30 мин до 120 мин). При приеме в сочетании с жирной пищей скорость всасывания снижается: С_max уменьшается в среднем на 29 %, а время достижения максимальной концентрации (Т_max) увеличивается на 60 мин, однако степень абсорбции достоверно не изменяется (площадь под фармакокинетической кривой концентрация-время (AUC) снижается на 11 %).
Распределение

Объем распределения силденафила в равновесном состоянии составляет в среднем 105 л. Связь силденафила и его основного циркулирующего N-деметильного метаболита с белками плазмы крови составляет около 96 % и не зависит от общей концентрации препарата. Менее 0,0002 % дозы силденафила (в среднем 188 нг) обнаружено в сперме через 90 мин после приема препарата.
Метаболизм

Силденафил метаболизируется, главным образом, в печени под действием изофермента цитохрома CYP3A4 (основной путь) и изофермента цитохрома CYP2C9 (минорный путь). Основной циркулирующий активный метаболит, образующийся в результате N-деметилирования силденафила, подвергается дальнейшему метаболизму. Селективность действия этого метаболита в отношении ФДЭ in vitro составляет около 50 % активности силденафила. Концентрация метаболита в плазме крови здоровых добровольцев составляла около 40 % от концентрации силденафила. N-деметильный метаболит подвергается дальнейшему метаболизму; период его полувыведения (T_1/2) составляет около 4 часов.
Выведение

Общий клиренс силденафила составляет 41 л/час, а конечный Т_1/2 – 3-5 часов. После приема внутрь также как после внутривенного введения силденафил выводится в виде метаболитов, в основном, кишечником (около 80 % пероральной дозы) и, в меньшей степени, почками (около 13 % пероральной дозы).
Фармакокинетика у особых групп пациентов

Пожилые пациенты

У здоровых пожилых пациентов (старше 65 лет) клиренс силденафила снижен, а концентрация свободного силденафила в плазме крови примерно на 40 % выше, чем у молодых (18-45 лет). Возраст не оказывает клинически значимого влияния на частоту развития побочных эффектов.
Нарушения функции почек

При легкой (клиренс креатинина 50-80 мл/мин) и умеренной (клиренс креатинина 30-49 мл/мин) степени почечной недостаточности фармакокинетика силденафила после однократного приема внутрь 50 мг не изменяется. При тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) клиренс силденафила снижается, что приводит к примерно двукратному увеличению площади под фармакокинетической кривой концентрация-время (AUC на 100 %) и С_max (88 %) по сравнению с таковыми показателями при нормальной функции почек у пациентов той же возрастной группы.
Нарушения функции печени

У пациентов с циррозом печени (стадии А и В по классификации Чайлд-Пью) клиренс силденафила снижается, что приводит к повышению значения AUC (84 %) и С_max (47 %) по сравнению с таковыми показателями при нормальной функции печени у пациентов той же возрастной группы. Фармакокинетика силденафила у больных с тяжелыми нарушениями функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) не изучалась.

Показания к применению

Лечение нарушений эрекции, характеризующихся неспособностью к достижению или сохранению эрекции полового члена, достаточной для удовлетворительного полового акта.
Силденафил эффективен только при сексуальной стимуляции.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к силденафилу или к любому другому компоненту препарата.
Применение у пациентов, получающих постоянно или с перерывами донаторы оксида азота, органические нитраты или нитриты в любых формах, поскольку силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов.
Одновременный прием со стимуляторами гуанилатциклазы, такими как риоцигуат, так как это может приводить к симптоматической гипотензии.
Совместное применение с другими средствами лечения нарушений эрекции не изучалось, поэтому применение подобных комбинаций не рекомендуется.
Тяжелая печеночная недостаточность (класс С по классификации Чайлд-Пью). Одновременный прием ритонавира.
Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания (тяжелая сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, перенесенные в течение последних шести месяцев инсульт или инфаркт миокарда, жизнеугрожающие аритмии, гипертензия (АД >170/100 мм рт. ст.) или артериальная гипотензия (АД <90/50 мм рт. ст.)).
Пациенты с эпизодами развития неартериитной передней ишемической нейропатии зрительного нерва с потерей зрения в одном глазу.
Наследственный пигментный ретинит.
Женский пол.
Возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью

Анатомическая деформация полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз или болезнь Пейрони) (см. раздел «Особые указания»).
Заболевания, предрасполагающие к развитию приапизма (серповидно-клеточная анемия, множественная миелома, лейкоз, тромбоцитемия) (см. раздел «Особые указания»).
Заболевания, сопровождающиеся кровотечением.
Нарушения функции печени (класс А и В по классификации Чайлд-Пью).
Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл/мин).
Пациенты с эпизодами развития передней неартериитной ишемической нейропатии зрительного нерва в анамнезе (см. раздел «Особые указания»).
Одновременный прием альфа-адреноблокаторов.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания

Препарат не предназначен для применения у женщин.

Способ применения и дозы

Внутрь.
При первом применении или при перерыве в применении препарата следует несколько раз резко нажать на распылитель, направляя брызги в воздух, пока не сформируется равномерное облако спрея.
При применении флакон следует держать вертикально, распылителем вверх. Флакон поднести вплотную ко рту и, нажав коротким резким движением на распылитель, впрыснуть раствор (в одной дозе содержится 12,5 мг силденафила). Повторить процедуру впрыскивания до достижения рекомендованной дозы и запить водой.
Раствор не следует вдыхать.
Рекомендуемая доза для большинства взрослых пациентов составляет 50 мг примерно за 1 час до сексуальной активности. С учетом эффективности и переносимости доза может быть увеличена до 100 мг или снижена до 25 мг. Максимальная рекомендуемая доза составляет 100 мг. Максимальная рекомендуемая кратность применения – один раз в сутки.
Нарушения функции почек

При легкой и среднетяжелой степени почечной недостаточности (клиренс креатинина 30-80 мл/мин) корректировка дозы не требуется, при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин) – дозу силденафила следует снизить до 25 мг.
Нарушения функции печени

Поскольку выведение силденафила нарушается у пациентов с повреждением печени, дозу препарата следует снизить до 25 мг.
Совместное применение с другими лекарственными средствами

Совместное применение с ритонавиром не рекомендуется. В любом случае максимальная доза препарата ни при каких обстоятельствах не должна превышать 25 мг, а кратность применения – 1 раз в 48 час (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
При совместном применении с ингибиторами изофермента цитохрома CYP3A4 (эритромицин, саквинавир, кетоконазол, итраконазол) начальная доза препарата должна составлять 25 мг (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Чтобы свести к минимуму риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, прием препарата следует начинать только после достижения стабилизации гемодинамики у этих пациентов. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы силденафила (см. разделы «Особые указания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»).
Пациенты пожилого возраста

Необходимость в коррекции дозы для пациентов пожилого возраста отсутствует.

Побочное действие

Наиболее частыми побочными эффектами были головная боль и «приливы».
Обычно побочные эффекты препарата слабо или умеренно выражены и носят преходящий характер.
При применении фиксированной дозы частота некоторых нежелательных явлений повышается с увеличением дозы.
Для оценки частоты возникновения нежелательных явлений использованы следующие критерии (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения): очень часто (≥10 %); часто (≥1 % и <10 %); нечасто (≥0,1 % и <1 %); редко (≥0,01 % и <0,1 %); очень редко (<0,01 %); частота неизвестна (недостаточно данных для оценки частоты развития).
Со стороны иммунной системы: нечасто – реакции повышенной чувствительности (в т.ч. кожная сыпь), аллергические реакции.
Со стороны органа зрения: часто – затуманенное зрение, нарушение зрения, цианопсия; нечасто – боль в глазах, фотофобия, хроматопсия, покраснение глаз/инъекции склер, изменение яркости световосприятия, мидриаз, конъюнктивит, кровоизлияние в ткани глаза, катаракта, нарушение работы слезного аппарата;
редко – отек век и прилегающих тканей, ощущение сухости в глазах, наличие радужных кругов в поле зрения вокруг источника света, повышенная утомляемость глаз, видение предметов в желтом цвете (ксантопсия), видение предметов в красном цвете (эритропсия), гиперемия конъюктивы, раздражение слизистой оболочки глаз, неприятные ощущения в глазах; частота неизвестна – неартериитная передняя ишемическая невропатия зрительного нерва, окклюзия вен сетчатки, дефект полей зрения, диплопия, временная потеря зрения или снижение остроты зрения, повышение внутриглазного давления, отек сетчатки, заболевания сосудов сетчатки, отслойка стекловидного тела/витреальная тракция.
Со стороны органа слуха и лабиринтные нарушения: нечасто – внезапное снижение или потеря слуха, шум в ушах, боль в ушах.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто – «приливы»; нечасто – тахикардия, ощущение сердцебиения, снижение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений, нестабильная стенокардия, атриовентрикулярная блокада, инфаркт миокарда, тромбоз сосудов головного мозга, остановка сердца, сердечная недостаточность, отклонения в показаниях электрокардиограммы, кардиомиопатия; редко – фибрилляция предсердий, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия.
Со стороны крови и лимфатической системы: нечасто – анемия, лейкопения.
Со стороны обмена веществ и питания: нечасто – ощущение жажды, отеки, подагра, некомпенсированный сахарный диабет, гипергликемия, периферические отеки, гиперурикемия, гипогликемия, гипернатриемия.
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто – заложенность носа; нечасто – носовое кровотечение, ринит, астма, диспноэ, ларингин, фарингит, синусит, бронхит, увеличение объема отделяемой мокроты, усиление кашля; редко – чувство стеснения в горле, сухость слизистой оболочки полости носа, отек слизистой оболочки полости носа.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: часто – тошнота, диспепсия; нечасто – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, рвота, боль в области живота, сухость слизистой оболочки полости рта, глоссит, гингивит, колит, дисфагия, гастрит, гастроэнтерит, эзофагит, стоматит, отклонение «печеночных» функциональных тестов от нормы, ректальное кровотечение; редко – гипестезия слизистой оболочки полости рта.
Со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани: часто – боль в спине; нечасто – миалгия, боль в конечностях, артрит, артроз, разрыв сухожилия, теносиновит, боль в костях, миастения, синовит.
Со стороны почек и мочевыводящих путей: нечасто – цистит, никтурия, недержание мочи, гематурия.
Со стороны половых органов и молочной железы: нечасто – увеличение молочных желез (мужчины), нарушение эякуляции, отек гениталий, аноргазмия, гематоспермия, повреждение тканей полового члена; редко – длительная эрекция и/или приапизм.
Со стороны нервной системы: очень часто – головная боль; часто – головокружение; нечасто – сонливость, мигрень, атаксия, гипертонус, невралгия, нейропатия, парестезия, тремор, вертиго, симптомы депрессии, бессонница, необычные сновидения, повышение рефлексов, гипестезия; редко – судороги, повторные судороги, обморок.
Со стороны кожи и подкожных тканей: нечасто – кожная сыпь, крапивница, простой герпес, кожный зуд, повышенное потоотделение, изъязвление кожи, контактный дерматит, эксфолиативный дерматит; частота неизвестна – синдром Стивенса- Джонсона, токсический эпидермальный некролиз.
Прочие: нечасто – ощущение жара, отек лица, реакция фоточувствительности, шок, астения, повышенная утомляемость, боль различной локализации, озноб, случайные падения, боль в области грудной клетки, случайные травмы; редко – раздражительность.
Сердечно-сосудистые осложнения

В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов, но не все из них, имели факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Нс представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.
Нарушения зрения

В редких случаях во время пострегистрационного применения всех ингибиторов ФДЭ5, в том числе силденафила, сообщалось о неартериитной передней ишемической невропатии зрительного нерва (НПИНЗН) – редком заболевании и причине снижения или потери зрения. У большинства из этих пациентов были факторы риска, в частности снижение отношения диаметров экскавации и диска зрительного нерва («застойный диск»), возраст старше 50 лет, сахарный диабет, гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и курение. В обсервационном исследовании оценивалась связь недавнего применения препаратов класса ингибиторов ФДЭ5 с острым началом НПИНЗН. Результаты указывают на приблизительно 2-кратное повышение риска НПИНЗН в пределах 5 периодов полувыведения после применения ингибитора ФДЭ5. Согласно опубликованным литературным данным, годичная частота возникновения НПИНЗН составляет 2,5-11,8 случаев на 100 000 мужчин в возрасте ≥50 лет в общей популяции. Следует рекомендовать пациентам в случае внезапной потери зрения прекратить терапию силденафилом и немедленно проконсультироваться с врачом. Лица, у которых уже был случай НПИНЗН, имеют повышенный риск рецидива НПИНЗН. Поэтому врачу следует обсудить данный риск с такими пациентами, а также обсудить с ними потенциальный риск неблагоприятного воздействия ингибиторов ФДЭ5. Ингибиторы ФДЭ5, в том числе силденафил, у таких пациентов следует применять с осторожностью и только в ситуациях, когда ожидаемая польза превышает риск.
При использовании силденафила в дозах, превышающих рекомендуемые, нежелательные явления были сходными с отмеченными выше, но обычно встречались чаще.
Если любые из указанных в инструкции побочных эффектов усугубляются, или Вы заметили любые другие побочные эффекты не указанные в инструкции, сообщите об этом врачу.

Передозировка

При однократном приеме силденафила в дозе до 800 мг нежелательные явления были сопоставимы с таковыми при приеме препарата в более низких дозах, но встречались чаще.
Лечение симптоматическое. Гемодиализ не ускоряет клиренс силденафила, так как последний активно связывается с белками плазмы и не выводится почками.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Влияние других лекарственных препаратов на фармакокинетику силденафила

Метаболизм силденфила происходит в основном под действием изоферментов цитохрома CYP3A4 (основной путь) и CYP2C9 (минорный путь), поэтому ингибиторы этих изоферментов могут уменьшить клиренс силденафила, а индукторы, соответственно, увеличить клиренс силденафила. Отмечено снижение клиренса силденафила при одновременном применении ингибиторов изофермента цитохрома CYP3A4 (кетоконазол, эритромицин, циметидин).
Циметидин (800 мг), неспецифический ингибитор изофермента цитохрома CYP3A4, при совместном приеме с силденафилом (50 мг) вызывает повышение концентрации силденафила в плазме на 56 %. Однократный прием 100 мг силденафила совместно с эритромицином (по 500 мг/сутки 2 раза в день в течение 5 дней), умеренным ингибитором изофермента цитохрома CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации эритромицина в крови, приводит к увеличению AUC силденафила на 182 %. При совместном приеме силденафила (однократно 100 мг) и саквинавира (1200 мг/день 3 раза в день), ингибитора ВИЧ-протеазы и изофермента цитохрома CYP3A4, на фоне достижения постоянной концентрации саквинавира в крови С_max силденафила повышалась на 140 %, а AUC увеличивалась на 210 %. Силденафил не оказывает влияния на фармакокинетику саквинавира. Более сильные ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4, такие как кетоконазол и итраконазол, могут вызывать и более сильные изменения фармакокинетики силденафила.
Одновременное применение силденафила (однократно 100 мг) и ритонавира (по 500 мг 2 раза в сутки), ингибитора ВИЧ-протеазы и сильного ингибитора цитохрома Р₄₅₀, на фоне достижения постоянной концентрации ритонавира в крови приводит к увеличению С_max силденафила на 300 % (в 4 раза), а AUC на 1000 % (в 11 раз). Через 24 часа концентрация силденафила в плазме крови составляет около 200 нг/мл (после однократного применения одного силденафила – 5 нг/мл). Это согласуется с эффектом ритонавира на широкий диапазон субстратов цитохрома Р₄₅₀. Силденафил не влияет на фармакокинетику ритонавира. Учитывая эти данные, одновременный прием ритонавира и силденафила не рекомендуется. В любом случае максимальная доза силденафила ни при каких обстоятельствах не должна превышать 25 мг в течение 48 часов.
Если силденафил принимают в рекомендуемых дозах пациенты, получающие одновременно сильные ингибиторы изофермента цитохрома CYP3A4, то С_max свободного силденафила не превышает 200 нМ, и препарат хорошо переносится.
Однократный прием антацида (магния гидроксида/алюминия гидроксида) не влияет на биодоступность силденафила.
В исследованиях с участием здоровых добровольцев при одновременном применении антагониста эндотелиновых рецепторов, бозентана (индуктор изофермента CYP3A4 (умеренный), CYP2C9 и, возможно, CYP2C19) в равновесной концентрации (125 мг 2 раза в сутки) и силденафила в равновесной концентрации (80 мг 3 раза в сутки) отмечалось снижение AUC и С_max силденафила на 62,6 % и 52,4 %, соответственно. Силденафил увеличивал AUC и С_max бозентана на 49,8 % и 42 %, соответственно. Предполагается, что одновременное применение силденафила с мощными индукторами изофермента CYP3A4, такими как рифампицин, может приводить к большему снижению концентрации силденафила в плазме крови.
Ингибиторы изофермента цитохрома CYP2C9 (толбутамид, варфарин), изофермента цитохрома CYP2D6 (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), тиазидные и тиазидоподобные диуретики, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция не оказывают влияния на фармакокинетику силденафила.
Азитромицин (500 мг/сут в течение 3 дней) не оказывает влияния на AUC, С_max, Т_max, константу скорости выведения и Т_1/2 силденафила или его основного циркулирующего метаболита.

Влияние силденафила на другие лекарственные средства

Силденафил является слабым ингибитором изоферментов цитохрома Р₄₅₀ – 1А2, 2С9, 2С19, 2D6, 2Е1 и ЗА4 (ингибирующая молярная концентрация ИК₅₀ >150 мкмоль). При приеме силденафила в рекомендуемых дозах его С_max составляет около 1 мкмоль, поэтому маловероятно, что силденафил может повлиять на клиренс субстратов этих изоферментов. Силденафил усиливает гипотензивное действие нитратов как при длительном применении последних, так и при их назначении по острым показаниям. В связи с этим, применение силденафила в сочетании с нитратами или донаторами оксида азота противопоказано.
При одновременном приеме альфа-адреноблокатора доксазозина (4 мг и 8 мг) и силденафила (25 мг, 50 мг и 100 мг) у пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты со стабильной гемодинамикой среднее дополнительное снижение систолического АД/диастолического АД в положении лежа на спине составляло 7/7 мм рт. ст., 9/5 мм рт. ст. и 8/4 мм рт. ст., соответственно, а в положении стоя – 6/6 мм рт. ст., 11/4 мм рт. ст. и 4/5 мм рт. ст., соответственно. Сообщается о редких случаях развития у таких пациентов симптоматической постуральной гипотензии, проявлявшейся в виде головокружений (без обморока). У отдельных чувствительных пациентов, получающих альфа-адреноблокаторы, одновременное применение силденафила может привести к симптоматической гипотензии.
Признаков значительного взаимодействия с толбутамидом (250 мг) или варфарином (40 мг), которые метаболизируются изоферментом цитохрома CYP2C9, не выявлено. Силденафил (100 мг) не оказывает влияния на фармакокинетику ингибитора ВИЧ- протеазы, саквинавира, являющегося субстратом изофермента цитохрома CYP3A4, при его постоянном уровне в крови.
Одновременное применение силденафила в равновесном состоянии (80 мг 3 раза в сутки) приводит к повышению AUC и С_max бозентана (125 мг 2 раза в сутки) на 49,8 % и 42 % соответственно. Силденафил (50 мг) не вызывает дополнительного увеличения времени кровотечения при приеме ацетилсалициловой кислоты (150 мг).
Силденафил (50 мг) не усиливает гипотензивное действие алкоголя у здоровых добровольцев при максимальной концентрации алкоголя в крови в среднем 0,08 % (80 мг/дл).
У пациентов с артериальной гипертензией признаков взаимодействия силденафила (100 мг) с амлодипином не выявлено. Среднее дополнительное снижение АД в положении лежа составляет 8 мм рт. ст. (систолического) и 7 мм рт. ст. (диастолического).
Применение силденафила в сочетании с антигипертензивными средствами не приводит к возникновению дополнительных побочных эффектов.

Особые указания

Для диагностики нарушений эрекции, определения их возможных причин и выбора адекватного лечения необходимо собрать полный медицинский анамнез и провести тщательное физикальное обследование. Средства лечения эректильной дисфункции должны применяться с осторожностью у пациентов с анатомической деформацией полового члена (ангуляция, кавернозный фиброз, болезнь Пейрони), или у пациентов с факторами риска развития приапизма (серповидноклеточная анемия, множественная миелома, лейкемия) (см. раздел «С осторожностью»).
В постмаркетинговый период сообщалось о случаях развития длительной эрекции и приапизма. В случае сохранения эрекции более 4 часов следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Если терапия приапизма не проведена своевременно, это может привести к повреждению тканей полового члена и необратимой утрате потенции.
Препараты, предназначенные для лечения нарушений эрекции, не следует применять у мужчин, для которых сексуальная активность нежелательна.
Сексуальная активность представляет определенный риск при наличии заболеваний сердца, поэтому перед началом любой терапии по поводу нарушений эрекции врачу следует направить пациента на обследование состояния сердечно-сосудистой системы. Сексуальная активность нежелательна у пациентов с сердечной недостаточностью, нестабильной стенокардией, перенесенным в последние 6 месяцев инфарктом миокарда или инсультом, жизнеугрожающими аритмиями, артериальной гипертензией (АД >170/100 мм рт. ст.) или гипотензией (АД <90/50 мм рт. ст.). Прием силденафила у таких пациентов противопоказан (см. раздел «Противопоказания»). Отсутствует различие в частоте развития инфаркта миокарда (1,1 на 100 человек в год) или частоте смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (0,3 на 100 человек в год) у пациентов, получавших силденафил, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.
Сердечно-сосудистые осложнения

В ходе постмаркетингового применения силденафила для лечения эректильной дисфункции сообщалось о таких нежелательных явлениях, как тяжелые сердечно-сосудистые осложнения (в т.ч. инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная сердечная смерть, желудочковая аритмия, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертензия и гипотензия), которые имели временную связь с применением силденафила. Большинство этих пациентов, но не все из них, имели факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. Многие из указанных нежелательных явлений наблюдались вскоре после сексуальной активности, и некоторые из них отмечались после приема силденафила без последующей сексуальной активности. Не представляется возможным установить наличие прямой связи между отмечавшимися нежелательными явлениями и указанными или иными факторами.
Гипотензия

Силденафил оказывает системное вазодилатирующее действие, приводящее к преходящему снижению АД, что не является клинически значимым явлением и не приводит к каким-либо последствиям у большинства пациентов. Гем не менее, до назначения силденафила врач должен оценить риск развития возможных нежелательных проявлений вазодилатирующего действия у пациентов с соответствующими заболеваниями, особенно на фоне сексуальной активности. Повышенная восприимчивость к вазодилататорам наблюдается у пациентов с обструкцией выходного тракта левого желудочка сердца (стеноз аорты, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия), а также с редко встречающимся синдромом множественной системной атрофии, проявляющимся тяжелым нарушением регуляции АД со стороны вегетативной нервной системы.
Следует соблюдать осторожность при применении силденафила одновременно с альфа-адреноблокаторами в связи с риском развития симптоматической гипотензии у отдельных чувствительных пациентов (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Чтобы минимизировать риск развития постуральной гипотензии у пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы, применение силденафила следует начинать только после достижения стабилизации показателей гемодинамики. Следует также рассмотреть целесообразность снижения начальной дозы препарата Джент^® (см. раздел «Способ применения и дозы»). Врач должен проинформировать пациента о том, какие действия следует предпринять в случае появления симптомов постуральной гипотензии.
Нарушения зрения

В постмаркетинговом периоде сообщалось о редких случаях развития НПИНЗН – редком заболевании и причине снижения или потери зрения при применении ингибиторов ФДЭ5, в том числе силденафила. Большинство из этих пациентов имели факторы риска, такие как снижение отношения диаметров экскавации и диска зрительного нерва («застойный диск»), возраст старше 50 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, гиперлипидемия и курение. В обсервационном исследовании оценивалась связь недавнего применения препаратов класса ингибиторов ФДЭ5 с острым началом НПИНЗН. Результаты указывают на приблизительно 2-кратное повышение риска НПИНЗН в пределах 5 периодов полувыведения после применения ингибитора ФДЭ5. Согласно опубликованным литературным данным, годичная частота возникновения НПИНЗН составляет 2,5 – 11,8 случаев на 100 000 мужчин в возрасте ≥50 лет в общей популяции. Следует рекомендовать пациентам в случае внезапной потери зрения прекратить терапию силденафилом и немедленно проконсультироваться с врачом. Лица, у которых уже был случай НПИНЗН, имеют повышенный риск рецидива НЛИНЗН. Поэтому врачу следует обсудить данный риск с такими пациентами, а также обсудить с ними потенциальный шанс неблагоприятного воздействия ингибиторов ФДЭ5. Ингибиторы ФДЭ5, в том числе силденафил, у таких пациентов следует применять с осторожностью и только в ситуациях, когда ожидаемая польза перевешивает риск.
У небольшого числа пациентов с наследственным пигментным ретинитом имеются генетически детерминированные нарушения функций фосфодиэстераз сетчатки глаза. Сведения о безопасности применения силденафила у пациентов с пигментным ретинитом отсутствуют, поэтому таким пациентам не следует применять силденафил (см. раздел «Противопоказания»).
Нарушения слуха

Сообщалось о случаях внезапного ухудшения или потери слуха, связанных с применением ингибиторов ФДЭ5, включая силденафил. Большинство этих пациентов имели факторы риска внезапного ухудшения или потери слуха. Причинно-следственной связи между применением ингибиторов ФДЭ5 и внезапным ухудшением слуха или потерей слуха не установлено. В случае внезапного ухудшения слуха или потери слуха на фоне приема силденафила следует немедленно проконсультироваться с врачом.
Кровотечения

Силденафил усиливает антиагрегантный эффект нитропруссида натрия, донатора оксида азота, на тромбоциты человека in vitro. Данные о безопасности применения силденафила у пациентов со склонностью к кровоточивости или обострением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки отсутствуют, поэтому силденафил у этих пациентов следует применять с осторожностью (см. раздел «С осторожностью»). Частота носовых кровотечений у пациентов с легочной гипертензией, связанной с диффузными заболеваниями соединительной ткани, была выше (силденафил 12,9 %, плацебо 0 %), чем у пациентов с первичной легочной гипертензией (силденафил 3,0 %, плацебо 2,4 %). У пациентов, получавших силденафил в сочетании с антагонистом витамина К, частота носовых кровотечений была выше (8,8 %), чем у пациентов, не принимавших антагонист витамина К (1,7 %).
Применение одновременно с другими средствами лечения нарушений эрекции

Не рекомендуется одновременное применение препарата Джент^® с другими ингибиторами ФДЭ5, другими препаратами для лечения легочной артериальной гипертензии, содержащими силденафил, или другими средствами лечения нарушений эректильной дисфукции, т.к. эффективность и безопасность совместного применения не изучалась (см. раздел «Противопоказания»).

Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами

На фоне применения силденафила какого-либо отрицательного влияния на способность управлять транспортными средствами и другими механизмами не наблюдалось. Однако, поскольку при приеме силденафила возможно развитие головокружения, снижение АД, развитие хроматопсии, затуманенного зрения и прочих побочных явлений, следует соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятиях другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. Также следует внимательно относиться к индивидуальному действию препарата в указанных ситуациях, особенно в начале лечения и при изменении режима дозирования.

Форма выпуска

Спрей для приема внутрь дозированный, 12,5 мг/доза.
По 5 мл (32 дозы) или 10 мл (64 дозы) во флаконы из коричневого стекла тип I. Флаконы снабжают механическим насосом-дозатором. Каждый флакон вместе с механическим насосом-дозатором и инструкцией по медицинскому применению лекарственного препарата помещают в пачку из картона. Допускается снабжать механический насос-дозатор предохранительным колпачком.

Условия хранения

При температуре не выше 30 °С.
Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.
Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Условия отпуска

Отпускают по рецепту.

Производитель

ООО НПО «ФармВИЛАР», 249096, Россия, Калужская обл., г. Малоярославец, ул. Коммунистическая, д. 115.

Владелец регистрационного удостоверения/ Организация, принимающая претензии от потребителей

ООО «Фармамед», Россия, 194292, г. Санкт-Петербург, 5-й Верхний пер., д. 19, лит. А.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Общая информация

Содержание

Фотографии упаковок

Картинка с сайта: www.rlsnet.ru

02.12.2019

Действующее вещество

ATX

Фармакологическая группа

Состав

Описание лекарственной формы

Фармакодинамика

Фармакокинетика

Показания

Противопоказания

Применение при беременности и кормлении грудью

Препарат не предназначен для применения у женщин.

Способ применения и дозы

Побочные действия

Взаимодействие

Передозировка

Особые указания

Форма выпуска

Производитель

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения

При температуре не выше 25 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Описание проверено

• Крылов Юрий Федорович
  (фармаколог, доктор медицинских наук, профессор, академик Международной академии информатизации)
  
  Опыт работы: более 34 лет

• Архив журнала
  /
• 2017
  /
• №1

Ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа в лечении эректильной дисфункции: прошлое, настоящее и будущее

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/urol.2017.1.103-107

С.И. Гамидов, Р.И. Овчинников, А.Ю. Попова, С.Х. Ижбаев

Отделение андрологии и урологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

В обзорной статье рассмотрены различия в эффективности и побочных эффектах препаратов семейства ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), используемых для лечения эректильной дисфункции. Наиболее изученным из них является силденафил.

Ключевые слова: ингибиторы фосфодиэстеразы-5, эректильная дисфункция, безопасность, силденафил, тадалафил, варденафил

Литература

1. NIH Consensus Conference. Impotence. NIH Consensus Development Panel on Impotence.JAMA. 1993;270:83–90.

2. Feldman H.A., Goldstein I., Hatzichristou D.G., Krane R.J., McKinlay J.B. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol. 1994;151:54–61.

Об авторах / Для корреспонденции

А в т о р д л я с в я з и: Р. И. Овчинников – к.м.н., зав. отделением андрологии и урологии по клинике ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В. И. Кулакова», Москва, Россия; e-mail: r_ovchinnikov@oparina4.ru

Эректильная дисфункция
(ЭД) – распространенная
проблема мужского населения. В мире каждый шестой
мужчина страдает от ЭД
разной степени тяжести.
Среди лиц старше 40 лет частота ЭД еще выше [1]. Хотя ЭД не является тяжелым нарушением здоровья,
она способна существенно ухудшать
психический статус мужчины, существенно снижая качество жизни,
препятствовать репродуктивному здоровью. Помимо этого, на фоне ЭД часто
развиваются тревожно-депрессивные
состояния, повышается нервозность и
раздражительность. До середины 90-х
годов XX века лечение ЭД представляло собой трудно решаемую задачу.
Но после открытия ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ-5) появился
мощный и достаточно безопасный инструмент в борьбе с этой болезнью [2].
Тем не менее, для значительной части
населения этот факт остается неизвестным, поскольку пациенты редко жалуются врачу на ЭД. Это может быть
связано как с тем, что мужчины стесняются своей проблемы и не готовы
обсуждать ее с посторонними людьми,
так и с убеждением, что ЭД – неизбежная возрастная проблема. Данная ситуация усугубляется тем, что среди
мужчин существует мнение, что ингибиторы ФДЭ-5 приводят к серьезным
побочным эффектам, в том числе со
стороны сердечно-сосудистой системы,
и вызывают привыкание. В итоге сформировалась ситуация: только 22%
опрошенных мужчин с ЭД обращаются
за помощью к врачу. Но и среди пациентов, обратившихся к врачу, только 36,9% получают лечение по поводу ЭД
[3]. Таким образом, подавляющее большинство мужчин, страдающих ЭД
(более 90%) лишаются оправданного
лечения.

Причина невысокого назначения
лечения видится в том, что врачи, в том
числе врачи общей практики, недостаточно осведомлены о возможностях
коррекции эректильной функции с использованием ингибиторов ФДЭ-5, а
также низкой информированностью о
профиле безопасности препаратов
этой группы. Поэтому представляется
целесообразным четко обозначить все
существующие побочные эффекты
приема ингибиторов ФДЭ-5 и описать
противопоказания. Кроме того, важен
диалог врача и пациента при обсуждении коррекции ЭД, что позволит врачу
и его пациенту не только осознать реальные пользу и риски лечения, но и
отбросить необоснованные предрассудки пациента относительно их безопасности.

ПРИНЦИП ДЕЙСТВИЯ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

В механизм эрекции вовлечен
сигнальный метаболит – циклический
гуанозин монофосфат (цГМФ). В организме он разрушается с помощью фермента ФДЭ. В пещеристом теле полового члена действует его отдельная изоформа – ФДЭ-5, которая отсутствует в
других органах. Препараты-ингибиторы ФДЭ-5 замедляют деградацию
цГМФ, что значительно усиливает
эрекцию. Эффект достигается только
при наличии сексуальной стимуляции. В противном случае выделение цГМФ
в пещеристом теле не происходит и
прием ингибиторов ФДЭ-5 не сопровождается эрекцией.

Эффективность ингибиторов
ФДЭ-5 зависит от природы ЭД. Психогенная ЭД наиболее восприимчива к
терапии, органическая ЭД – в несколько меньшей степени. Около 10%
случаев ЭД не поддаются лечению.
Среди соматических причин органической ЭД наиболее благоприятны для
лечения сосудистые заболевания.

Среди ингибиторов ФДЭ-5 в России наиболее используемы следующие:
Силденафил (Виагра, Динамико), Варденафил (Левитра), Тадалафил (Сиалис), Уденафил (Зидена).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Качественно эффективность ингибиторов ФДЭ-5 описывают следующие данные, собранные в различных,
но близких по дизайну экспериментах.
Все они были рандомизироваными,
плацебо-контролируемыми исследованиями, включавшими более 200 пациентов и длившимися 4 недели. В
течение этого срока пациенты должны
были хотя бы 6 раз испытать препарат.
Среди пациентов, принимавших силденафил, 74% сообщили об улучшении
эректильной функции (при 16% – в
плацебо-группе). Среди пациентов,
принимавших варденафил, об улучшении сообщили 81% (при 39% – в плацебо-группе). Среди пациентов,
принимавших тадалафил, 84% сообщили об улучшении (при 33% – в
плацебо-группе). Однако подобные
данные носят очень субъективный характер. Более объективная характеристика – это частота успешных половых
актов. Для силденафила (25-100 мг) она
составила 65% (при 20% – в плацебогруппе), для варденафила (20 мг) – 65%
(при 32% в плацебо-группе), для тадалафила (20 мг) – 68% (при 31% – в плацебо-группе) [4].

Количественно эффективность
ингибиторов ФДЭ-5 удобно измерять
по шкале IIEF (Международный индекс эректильной функции). Ингибиторы ФДЭ-5 оказывают сходную
высокую эффективность. Так прием
одного из веществ: силденафила (100
мг), тадалафила (20 мг) или варденафила (20 мг) увеличивает эректиль-ную функцию в среднем на 74% (с 17 до
29 баллов IIEF). Различия в количественной эффективности между препаратами при указанных дозировках не
существенны [2]. Следует упомянуть
также новый ингибитор ФДЭ-5 – уденафил. Сведений о нем еще очень немного, поэтому дать подробную оценку
его эффективности не представляется
возможным. Согласно пилотным данным
– она сопоставима с эффективностью
описанных выше препаратов [5].

Приведенные данные не могут
быть использованы для сравнения препаратов, поскольку условия экспериментов, выбор пациентов и степень
тяжести ЭД в них различалась. Поэтому можно сделать вывод, что все
три ингибитора ФДЭ-5 (силденафил,
варденафил, таданафил) высоко эффективны. Прием препарата на фоне
ЭД позволяет достичь успешного полового акта в двух третях случаев, и достичь субъективного улучшения
эрекции в трех четвертях случаев. Эти
цифры существенны, если принять во
внимание, что нефармакологическими
средствами (изменение образа жизни,
психологическая помощь и др.) удается
добиться улучшения в 20-30% случаев,
что приблизительно соответствует
плацебо-эффекту в вышеприведенных
исследованиях.

Важно отметить, что эффективность препарата ингибиторов ФДЭ-5
нельзя оценивать по одному приему.
Следует сделать несколько попыток и
довести дозировку до максимально рекомендованной. Поэтому исследования
по эффективности этих препаратов длятся несколько недель и предусматривают несколько попыток половых
актов. Это не означает, что допустимо в
особых случаях принимать сверхдозы
препаратов. Превышение максимальной дозировки (для силденафила –
свыше 200 мг) не ведет к увеличению
эффективности, зато приводит к дозозависимому усилению побочных эффектов [4]. Этот факт следует обязательно доносить до пациентов.

БЕЗОПАСНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ИНГИБИТОРОВ ФДЭ-5 ПРИ
ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Ингибиторы ФДЭ-5 не обладают
абсолютной селективностью в отношении ФДЭ-5 и частично подавляют активность других изоформ этого фермента: ФДЭ-1, ФДЭ-6, ФДЭ-11. Это
приводит к накоплению цГМФ не
только в половом члене, но и в других
органах. Именно с этим связано проявление различных побочных эффектов ингибиторов ФДЭ-5 [1]. Циклический ГМФ участвует в самых разнообразных сигнальных путях, выполняя
роль активатора протеинкиназ. Поэтому и побочные эффекты, связанные
с избытком цГМФ в разных органах
очень вариабельны.

В целом, все препараты ингибиторов ФДЭ-5 имеют хороший профиль
безопасности. По спектрам побочных
эффектов препараты ингибиторов
ФДЭ-5 сходны, но и имеют некоторые
отличия. Частота наиболее характерных и статистически значимых побочных эффектов приведена в табл. 1.

Таблица 1. Частота побочных эффектов (%) при применении ингибиторов ФДЭ-5
[16, 17].

Подчеркнем, что в таблице указана
доля пациентов, жаловавшихся на конкретный побочный эффект хотя бы
один раз. При этом в половине случаев
пациенты его ощущали не каждый раз,
а лишь в единственном случае [6]. Абсолютная частота тех или иных побочных эффектов сильно варьирует от
эксперимента к эксперименту. В плацебо-группе, как правило, отмечаются
все те же побочные эффекты, что и в
опытной группе, кроме нарушения
цветового восприятия. Частота побочных эффектов в плацебо-группе
обычно в 2-3 раза меньше, чем в опытной группе, но все равно составляет
значительную величину. Чаще всего
при приеме ингибиторов ФДЭ-5 наблюдается головная боль, приливы
крови к лицу и расстройства пищеварения [7]. Все эти побочные эффекты
довольно легко переносятся и не
требуют лечения. Абсолютное большинство пациентов не считает их существенными и не отказывается от
дальнейшего приема препарата.

На российском рынке с недавних
пор присутствует генерик силденафила
под торговым названием Динамико
(ООО «Тева», Израиль). Препарат зарекомендовал себя как эффективный для
коррекции эректильной функции и
имеющий минимальное количество
побочных эффектов, в целом сопоставимое с группой препаратов ингибиторов ФДЭ-5 [16].

Качественные отличия в спектре
побочных эффектов силденафила и варденафила практически отсутствуют. А
тадалафил несколько от них отличается.
Так у силденафила и варденафила имеется специфический побочный эффект:
нарушение зрения и цветового восприятия. Это связанно с частичным ингибированием ФДЭ-6, находящегося в сетчатке. Для тадалафила это нехарактерно.
Зато для тадалафила отмечен существенный побочный эффект: боли в
мышцах и спине, связанные, вероятно, с
ингибированием ФДЭ-11. Эти боли
могут требовать купирования с помощью НПВП и являются причиной отмены препарата [7]. Помимо качественных отличий существуют и различия
в длительности побочных эффектов.
Самая большая длительность – у тадалафила. Она практически в 2-4 раза превосходит этот показатель для силденафила и варденафила. Порядка 30% побочных эффектов тадалафила длятся 12 и более часов. Что ожидаемо, поскольку
препарат позиционируется как средство
долговременного действия [8]. Видится
необходимым донесение этой информации до пациента с целью предоставления возможности выбора пациентом
между удобством приема и тяжестью
(длительностью) побочных эффектов.

Среди препаратов группы ингибиторов ФДЭ-5 дольше всего используется и наиболее полно изучен
силденафил. На примере силденафила
можно утверждать, что ингибиторы
ФДЭ-5 не приводят к развитию (обострению) сердечно-сосудистых заболеваний. Исключительно большая
статистическая база позволяет утверждать, что частота наблюдаемых сердечно-сосудистых явлений (инфаркт
миокарда, транзиторные ишемические
атаки, приступы стенокардии, внезапная смерть) полностью совпадает с возрастными нормами (или с частотой в
плацебо-группе для клинических исследований) [11]. Сам факт подобных
событий у пациентов довольно ожидаем, поскольку целевая группа – это
мужчины старше 45 лет, для которых
сердечно-сосудистые заболевания не
редкость. Таким образом, при назначении ингибиторов ФДЭ-5 (как минимум
– силденафила) можно быть уверенным в их полной безопасности для сердечно-сосудистой системы.

Среди мужчин, имеющих эректильную дисфункцию, распространено
заблуждение, что ингибиторы ФДЭ-5
вызывают зависимость. Под этим подразумевается невозможность достижения эрекции после отмены препарата –
в той мере, в которой она достигалась
до назначения препарата. Однако данные препараты – это конкурентные ингибиторы фермента, не влияющие на
его экспрессию. В свою очередь, избыток цГМФ напрямую активирует и
ФДЭ и протеинкиназы, что опять же
исключает избыточную экспрессию
ФДЭ и протеинкиназ. Поэтому привыкание к ингибиторам ФДЭ-5 маловероятно. Однако достоверный ответ могут
дать только многолетние клинические
исследования. Наиболее длительные
исследования были проведены опять
же для силденафила. Можно утверждать, что силденафил в течение длительного (4 и более лет) и регулярного
приема не вызывает привыкания [12].
Косвенным подтверждением служит
тот факт, что большинство пациентовв течение нескольких лет не повышало
эффективную дозировку: в случае развития привыкания дозировка должна
была бы постоянно увеличиваться. Однако нельзя не отметить, что часть пациентов (около 5%) через несколько лет
отказывались от приема силденафила
по причине потери эффективности. Но
в случае физиологически детерминированной зависимости число пациентов
никак не могло бы быть ограничено
пятью процентами. Однако оценить
эректильную функцию до назначения
препарата и после отмены препарата
довольно затруднительно (в обоих случаях будет иметь место дисфункция).
Поэтому стоит привести данные исследований, проведенных на здоровых
добровольцах (с нормальной эрекцией). Длительность этих исследований была гораздо меньше и изучение
проблемы привыкания не являлась
целью этих исследований. Однако, следует отметить, что в этом случае привыкание также не было зафиксировано
[13,14].

Несколько иначе обстоит дело с
психологической зависимостью. Под
психологической зависимостью понимается невозможность достижения
эрекции после отмены препарата по
психосоматическим причинам. Она наблюдается в том или ином виде в 0,8%
наблюдений после отмены препарата
[9]. В ситуации, когда ЭД носит умеренный или тяжелый характер, риском
психологической зависимости можно
пренебречь.

Таким образом, риска физиологического привыкания для силденафила
не существует, а риск психологического
привыкания несущественен. Мы полагаем, что это распространяется и на
остальные препараты ингибиторы
ФДЭ-5, которые не имеют столь длительной истории наблюдений, как силденафил. Хотя некоторые авторы
считают, что для других препаратов
(особенно с длительным периодом действия) требуются дополнительные эксперименты [12].

Отдельно стоит остановиться на
противопоказаниях для ингибиторов
ФДЭ-5. Некоторые специалисты полагают, что этот список так широк, что
всегда есть риск некорректного назначения. Противопоказаниями для
приема ингибиторов ФДЭ-5 являются
гиперчувствительность и терапия нитратами. Менее категоричные ограниче-ния связаны, в основном, с вазодилатационным эффектом ингибиторов
ФДЭ-5. Поэтому, стоит избегать назначения препаратов пациентам, недавно (в последние 6-8 недель)
перенесшим инсульт, инфаркт миокарда, страдающим нестабильной стенокардией, грубыми отклонениями
артериального давления, тяжелой формой сердечной недостаточности. Как и
большинство ксенобиотиков, их не следует назначать при серьезной печеночной и почечной недостаточности.
Кроме того, важно оценить состояние
полового члена. Не следует назначать
препарат при анатомических деформациях полового члена (искривление полового члена, кавернозный фиброз,
болезнь Пейрони), а также заболеваниях, способствующих развитию приапизма. Препарат не следует принимать при пигментном ретините [7].

Итак, если по эффективности
различные ингибиторы ФДЭ-5 практически не различаются, то выбор препарата будет определяться риском
побочных эффектов. Нам кажется, что наиболее изученное и наиболее безопасное средство – это силденафил. Не
стоит забывать об удобстве длительного эффекта тадалафила, но оно
может оборачиваться более продолжительными побочными эффектами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пациенты и некоторые врачи с
осторожностью относятся к использованию ингибиторов ФДЭ-5. Основные
опасения связаны не столько с эффективностью препарата, сколько с его
безопасностью. Обсуждаются подозрения о возможных сердечно-сосудистых
побочных эффектах, а также синдроме
отмены (развития привыкания к препарату).

Ингибиторы ФДЭ-5 являются эффективным средством в борьбе с ЭД.
Прием препаратов повышает эректильную функцию в среднем на 75% по
шкале IIEF, что обычно достаточно для
успешного полового акта в двух третях
случаев. Эффект силденафила длится
порядка 4 часов, варденафила – до 8 часов, в то время как эффект тадалафила продолжается существенно
дольше – порядка 36 часов. Ингибиторы ФДЭ-5 – хорошо переносимые,
безопасные средства. Необоснованными являются опасения о тяжелых
побочных эффектах, таких как сердечно-сосудистые события, в том числе
инфаркт миокарда. Длительные клинические и постмаркетинговые исследования по силденафилу позволяют
исключить возможность таких рисков.
Частота сердечно-сосудистых событий
не изменяется при использовании препаратов. На примере силденафила показано, что и опасения в развитии
привыкания или толерантности к препарату также не обоснованы. В плане
безопасности нам представляются
предпочтительными препараты с коротким сроком действия. Препараты с
продолжительным действием могут
быть удобны в некоторых случаях, но
это оборачивается более длительными
побочными эффектами. Среди препаратов с коротким сроком действия наиболее изучен и безопасен силденафил.

ЛИТЕРАТУРА

1. Gresser U, Gleiter CH. Erectile dysfunction: comparison of efficacy and
   side effects of the PDE-5 inhibitors sildenafil, vardenafil and tadalafil review
   of the literature. //Eur J Med Res. 2002. Vol. 7, N 10. P. 435-446.
2. Berner MM, Kriston L, Harms A. Efficacy of PDE-5-inhibitors for erectile
   dysfunction. A comparative meta-analysis of fixed-dose regimen randomized
   controlled trials administering the International Index of Erectile
   Function in broad-spectrum populations. // Int J Imp Res. 2006. Vol. 18,
   N
3. P. 229–235.
   3. Costa P. et al., 2003 цит. по: А. Л. Верткин, Д. Ю. Пушкарь,
   А. В. Тополянский, А. С. Сегал. Эректильная дисфункция. // Лечащий врач. 2003. N 7. С. 54-60
4. Wright PJ. Comparison of phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors.
   // Int J Clin Prac. 2006. Vol. 60, Issue 8. P. 967–975
5. Kang SG, Kim JJ. Udenafil: efficacy and tolerability in the management
   of erectile dysfunction. // er Adv Urol. 2013/ Vol. 5, N 2. P. 101-110.
6. Tolrà JR, Campaña JM, Ciutat LF, Miranda EF. Prospective, randomized,
   open-label, fixed-dose, crossover study to establish preference of
   patients with erectile dysfunction aer taking the three PDE-5 inhibitors.
   // J Sex Med. 2006. Vol. 3, N 5. P. 901–909.
7. Регистр лекарственных средств России. РЛС 2012.
8. Taylor J, Baldo OB, Storey A, Cartledge J, Eardley I. Differences in
   side-effect duration and related bother levels between phosphodiesterase
   type 5 inhibitors. // BJU Int. 2009. Vol.103, N 10. P. 1392-1395.
9. Giuliano F, Jackson G, Montorsi F, Martin-Morales A, Raillard P.
   Safety of sildenafil citrate: review of 67 double-blind placebo-controlled
   trials and the postmarketing safety database. // Int J Clin Pract. 2010.
   Vol. 64, N 2. P. 240–255.
10. New York, NY: Pfizer Inc; IMS commissioned report and 2.7.4.
    Summary of Clinical Safety. Data on File.
11. Giuliano F, Porst H, Hedelin H, Martin-Morales A, Sobel R,
    Reynolds R, Glasser D. Cardiovascular safety of Viagra®: results of the
    international men’s health study. // XXth Congress of EAU 16-19
    March, 2005. Eur Urol. 2005. Vol. 4, N 3. P. 137. Abstr. 540
12. McMurray JG, Feldman RA, Auerbach SM, Deriesthal H, Wilson N.
    Long-term safety and effectiveness of sildenafil citrate in men with erectile
    dysfunction. // er Clin Risk Manag. 2007. Vol. 3, N 6. P. 975–981
13. Камалов А.А., Ефремов Е.А., Дорофеев С.Д., Охоботов Д.А. Селективные ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа в терапии эректильной дисфункции: внедрение новых препаратов. // Cons
    Medicum. 2003.Т. 5, N 7. C. 422-426.
14. Bechara A, Casabé A, De Bonis W, Helien A, Bertolino MV. Recreational
    use of phosphodiesterase type 5 inhibitors by healthy young
    men. // J Sex Med. 2010. Vol.7, N 11. P. 3736-3742.
15. Korkes F, Costa-Matos A, Gasperini R, Reginato PV, Perez MD.
    Recreational use of PDE5 inhibitors by young healthy men: recognizing
    this issue among medical students. // J Sex Med. 2008. Vol. 5, N 10.
    P. 2414-2418.
16. Камалов А.А., Охоботов Д.А., Осмоловский Б.Е., Тахирзаде
    А.М., Геворкян А.Р. Комбинированная терапия больных с симптомами нижних мочевых путей и эректильной дисфункцией// Естественные и технические науки. 2013. N 1. C. 105-113
17. Clinical practice guidelines. Management of BPH (revised, 2010).//
    URL:www.eau.org/content/clinical-practice-guidelines/clinicalguidelines.
    cfm?sub=bph.